Болезнь фон Виллебранда

Описанная Эриком фон Виллебрандом в 1926 году и названная ими псевдогемофилией , это наиболее частая наследственная коагулопатия (поражает около 8 человек из 1000).

Болезнь фон Виллебранда (vWD) характеризуется кровотечением в слизистых оболочках из-за снижения количества или активности фактора фон Виллебранда (vWF): этот фактор представляет собой белок, кодируемый геном, расположенным на хромосоме 12 , и играет фундаментальную роль в свертывании крови.

Тромбоциты

Это мультимерный белок, продуцируемый эндотелиальными клетками и мегакариоцитами, который обеспечивает адгезию тромбоцитов к поврежденному эндотелию, что способствует образованию тромба тромбоцитов. Фактор vW действует как мост, связывая, с одной стороны, рецептор гликопротеина тромбоцитов Ib и комплекс IIb / IIIa , а с другой — субэндотелиальный коллаген. Нормальная адгезия тромбоцитов зависит от больших мультимеров vWF. Если наблюдается снижение количества крупных, более функциональных мультимеров, у пациента может быть кровотечение, несмотря на оптимальную дозировку фактора.
vWF также связывает циркулирующий фактор VIII (ответственный, при дефиците, гемофилия A), защищая его и увеличивая период полувыведения.

Болезнь фон Виллебранда очень неоднородна, и уже описано более 20 вариантов (теоретически их может быть намного больше, учитывая, что каждый мономер vWF состоит из более чем 2000 аминокислот). В зависимости от типа мутации последствия могут быть самыми разными: это объясняет, почему мы можем перейти от случаев сильного кровотечения к полностью бессимптомным случаям. Короче говоря, серьезность заболевания зависит от количества и качества фактора фон Виллебранда (и фактора VIII). БВ в настоящее время подразделяется на 3 основных типа.

ТИП 1) Он является наиболее частым (75–80% пациентов, аутосомно-доминантное наследование) и характеризуется снижением количества структурно нормального фактора vW. Обычно также наблюдается небольшое снижение уровня фактора VIII.

ТИП 2 — A) 10-15% случаев. В этом случае фактор снижается, потому что его структура является аномальной, что делает его более восприимчивым к протеолизу.

ТИП 2 — B) 5% случаев. Характеризуется аномалией в сайте связывания рецептора тромбоцитов IB, в результате чего фактор vW спонтанно связывается с тромбоцитами, вызывая бесполезные агрегаты, которые быстро удаляются (вызывая снижение фактора vW и тромбоцитопении).

ТИП 2 — M) Это редко и возникает из-за мутации сайта связывания рецептора IB, но в другом месте, чем тип 2B.

ТИП 2 — N) Она встречается редко (аутосомно-рецессивное наследование) и характеризуется мутацией на уровне аминоконцевого конца зрелого мономера vWF: эта мутация вызывает снижение сродства к фактору VIII, время полужизни которого, следовательно, сокращается. Таким образом, этот вариант можно спутать с гемофилией A, потому что симптомы такие же, как результат снижения уровня фактора VIII (гемартрозы и кровотечение в мягких тканях).

ТИП 3) E ‘редкая форма (аутосомно-рецессивная передача) и тяжелая, характеризующаяся очень низким синтезом vWF эндотелиальными клетками.

PSEUDO vWD) В этом случае рецептор Ib тромбоцитов изменяется, что представляет собой большее сродство к vWF. Это изображение похоже на тип 2B.

Диагноз

Подозрение основано на повторяющемся и / или обильном кровотечении слизистых оболочек (носовое кровотечение, меноррагия, желудочно-кишечное кровотечение), особенно иногда хирургических вмешательств. Те, у кого уровень vWF заметно снизился или качественно изменился, имеют ранние симптомы (например, сильное кровотечение после удаления зуба в детстве). В случае гемартуса или кровотечения из мягких тканей следует думать о типе 3.

При болезни vW изменяются время кровотечения и аЧТВ . Очевидно, также необходимо измерить фактор VIII , фактор vW и оценить его активность . В некоторых лабораториях могут проводиться генетические исследования типов 2 и 3. Генетический дефект типа 1 еще не известен.

Следует помнить, что уровни VWF изменчивы (они могут увеличиваться из-за беременности, адренергической стимуляции, заместительной эстрогеновой терапии, воспалительных процессов…). Среди прочего, у субъектов группы O уровень VWF примерно на 25% ниже, чем у субъектов с другими группами крови.

Терапия

Большинство пациентов с умеренными симптомами (типы 1 и 2) можно лечить с помощью десмопрессина , который вызывает высвобождение фактора vW и VIII из отложений. Его действие длится от 6 до 22 часов, но полезно провести испытание на субъектах, чтобы проверить влияние препарата на тромбоциты (на самом деле он может вызывать тромбоцитопению 2 типа) и на баланс электролитов (риск гипонатриемии, особенно если пациент принимает глюкокортикоиды). Для первых 3 доз необходимо вводить его с интервалом 8-12 часов, а затем через 48 часов.

В тяжелых случаях или когда требуется профилактика (до или после операции или травмы), это можно использовать концентраты фактора фон Виллебранда / фактора VIII .

Другие полезные препараты представлены антифибринолитиками (например, транексамовая кислота или эпсилон-аминокапроновая кислота), особенно после экстракции зубное или поверхностное кровотечение.